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新冠肺炎流行病学调查表和承诺书

分类:唯美句子浏览量:22发布于:3周前 作者:句子迷

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附件1:

《新冠肺炎流行病学调查表》

运动队: 姓名:

流行病学史,请问是否存在以下情况:

1.在从本日起之前14天之内,有疫情中、高风险地区及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史:○有 ○无。

2.在从本日起之前14天之内,曾接触过来自疫情中、高风险地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者:○有 ○无。

3.周围区域没有聚集性疫情发生:○有 ○无。

4.与新型冠状病毒感染者无接触史:○有 ○无。

5.其他异常请描述: 。

二、病史询问:请问自本日起之前近14天内是否存在以下症状;

1.○ 无任何不舒服

2.○ 有不舒服

○干咳 ○乏力 ○喷嚏 ○鼻涕 ○咳痰

○咽痛 ○呼吸不畅 ○腹泻 ○结膜炎

3.其他:

请确认以上内容真实并签字:

填写时间:2020年 月 日

附件2:

承诺书

本人:

身份证:

本人承诺所提供的以下情况均真实可靠:

1.本人在从本日起之前14天之内,没有中、高风险地区及其周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;

2.本人在从本日起之前14天之内,未曾接触过来自中、高风险地区及其周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

3.本人周围没有聚集性疫情发生;

4.本人与新型冠状病毒感染者无接触史;

5.本人所提供的每日自我健康检测结果真实可靠,在从本日起之前14天之内,未出现发热(≥37.3℃)、乏力、干咳、鼻塞、流涕或腹泻等不适。

如提供虚假信息,由本人承担相应法律责任。

承 诺 人:

承诺日期:2020年 月 日

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